自2016年全面深度参与江苏省长期护理险试点工作以来，中国人寿江苏省分公司充分发挥“国寿力量”：各分支机构积极组建人才梯队，联动职能部门合理分工，严把失能人员“准入关”、长护服务“质量关”、监管体系“建设关”，确保长护保险健康、稳定、可持续发展，长护服务样板效应进一步凸显，社会效益持续扩大。

严格规范人群准入

长护惠民政策深入人心

“阿婆，您看看我手里的卡片，能看清上面具体数字吗......”夏季高温频现，无锡市长护险周期性复评工作正如火如荼进行着。评估员邵扬穿梭在辖区大街小巷，上门确认评估对象健康状况，详细登记后上传至后台网络确定失能等级。像这样的评估工作，他每天需要完成10-12例。

长期护理险是政府减轻失能家庭经济负担、提升失能人群生活质量的兜底性政策，既是民生工程，也是民心工程。失能人群按照失能评估等级可享受资金补贴或上门护理、机构照护等服务。正因为具有政策优惠性和稀缺性，更加需要加强监管，让政策真正落实到有需求的困难群众手中。邵扬介绍，以刚刚完成评估的老人为例，其右下肢多处骨折且康复欠佳，长期卧床无法行走，属于重度失能范畴，按照无锡市地区长护险政策可以享受每天50元的长护险补贴或是每周5次、每次90分钟的上门护理服务。老人作为无锡市长护险试点工作首批失能人群，于2019年7月完成初次评估，此次复评结果将延续原先失能等级。

目前，江苏省在失能人员等级评估方面出台了较为精细的评估标准，从日常行动能力、认知能力、感知与沟通能力三个方面细化18项评估指标。评估人员现场信息采集以后对每项指标进行打分上传，经过后台计算得出真实失能等级。在完成评估的45天之内，机构将会对评估对象进行回访，同时在2年的评估周期内进行不定期回访。此举满足医保部门对失能人员等级动态监控的同时，能够及时掌握失能人群真实健康状况，确保失能人群更好地享受到对应待遇。

无锡市医疗保障基金管理中心副主任李广介绍，无锡市长期护理保险试点工作伊始便将城乡居民参保人员纳入待遇享受范围，同时中度失能人群亦能享受到相应的长护险服务待遇。“由中国人寿等商保机构承担日常服务工作，借助第三方机构等市场化力量运作，有效节约政府部门经办成本、提升经办服务效率，成为无锡长护制度试行初期顺利启动及迅速开展的生力军。截至2022年底，长护险已覆盖无锡市（含江阴、宜兴）参保人员642万人，累计有5.3万人享受长护保险待遇超12亿元，受到锡城百姓广泛认可及赞扬。”

聚焦群众急难愁盼

长护险服务“暖心”更“贴心”

在张家港市杨舍镇庆丰村失能等级评估现场，钱女士正在耐心等待丈夫黄先生的评估结果。2020年9月，黄先生突发脑出血入院抢救，造成脑萎缩和左侧身体偏瘫等后遗症。“目前家中由三人共同照顾我先生，除了我和我妹妹以外，我们还从医院聘请了一名护工，护工薪酬每月9000元，同时还要负担其吃饭住宿等费用，是一笔不小的支出”。在了解到张家港市长护险政策以后，钱女士为丈夫申请了失能等级评估。

评估人员上门详细查看身份证、病历本等证明文件后第一时间对黄先生进行了评估。按照张家港市长护险政策，重度失能人员可享受入住定点护理机构资金补贴（每天抵扣30元）或每月18次、每次2小时上门护理服务（每次由长护险基金支付服务机构75元，个人自费5元）。“在中国人寿等商保机构监管下，评估员通过现场询问、查看等方式，利用智能小程序完成评估，通过系统对评估视频复核规范评估流程，最大限度保障失能等级评估公平性”。评估员蒋方圆介绍，通过合理分配评估工单，提升评估效率，保证评估各环节均在规定时效内完成，能够让参保人员尽早享受长护待遇，使长护险惠民政策惠及更多真正有需要的群众。以黄先生家庭为例，如果顺利通过重度失能等级评估，每月聘请护工开支将得到极大缩减，是一笔“看得见、摸得着”的实惠。

家住杨舍镇锦绣阳光公寓的陈老最近很开心，现年81岁的老伴早年患有精神类疾病，2021年10月突发中风后导致身体右侧偏瘫，经过评估为重度失能人员。经过上门护理机构一年多的精心照料，老伴如今已经可以借助辅具在客厅内简单行走。“刚出院时我们雇了保姆照顾，服务行业流动性强，之前各方面都令我满意的阿姨因故辞职了。后续几个均不理想，要么是作息习惯和老人冲突，要么是服务过程中发生过一些不愉快的事儿。我也83岁了，有一次陪老伴在家康复训练，自己整个人摔倒了，回想起来依然心有余悸”。

陈老展示了机构制定的护理服务计划表，表单上参保人员、护理人员信息一应俱全；上门时间、服务项目、计划次数一目了然；表单最下方需要计划制定人、护理人员、监护人三方签字进行确认。“护理员隔天上门服务一次，比起过去雇保姆每个月3500元，现在每个月只需负担75元钱。上门护理的周阿姨考虑到我年纪比较大，每次都会主动承担重体力活，让我十分感激”。

谈及陈老申请长护险的过程，中国人寿张家港支公司工作人员介绍，在陈老老伴出院满半年后，社区将陈老的情况反馈给居家服务机构。由机构上门收集相关材料，代为申请长护险保障。目前张家港市长护险申请渠道有三种，分别为：窗口办理，微信小程序线上办理，服务机构代为办理。考虑到失能人员家庭老年人居多，忙于照顾患者分身乏术，抑或是受制于文化水平难以操作线上申请，常常缺失相应申报材料。服务机构代办逐渐成为当地主流申请渠道，张家港市13家居家服务机构目前均已实现长护险申请代办功能。当居家服务机构负责人询问陈老是否要将每月剩余的3次护理服务补足时，陈老伸出大拇指，“老伴81岁高龄恢复情况如此理想，补足剩余3次别说每次负担5元钱，哪怕每次负担20元钱我都欢迎”。

建立行为监管闭环

护航长护险政策“行稳致远”

结算组每月通过长护系统匹配参保状态，确保待遇结算准确；柜面组每季度电话回访，发现问题及时上门稽查核实生存状态；质控组对申请人员100%进行上门初筛，严控入口关......中国人寿工作人员介绍，无锡地区依托日常稽查、突击抽查、专项回访等形式，每季度对片区定点护理机构开展不少于一次全面检查，约束规范护理机构日常运营行为；不定期抽查待遇享受人员，根据身体状况与失能等级及时调整待遇，有效加强长护基金监管，保障基金安全运行。

作为省内最早一批开展长护险试点工作的地区，张家港市经过近6年探索实践，逐步形成重培训、严监管的特色长护险实践样本。截至2023 年 6 月底，张家港市累计已有8533人享受长护险待遇，累计待遇支出超过1.36亿元。

在中国人寿张家港支公司与医保部门合署办公场所内有一块电子屏，长期护理可视化平台系统数据正在实时更新：当前长护险申请人次、失能人员评定人次、待遇享受人数、失能人员护理类型及年龄分布、当日护理员信息、当日居家护理服务项目数量均直观呈现。“通过开发面向护理人员的移动端APP，实现了精准定位、实名制管理、服务时长记录等多维度信息化智能监管，确保长护险参保人群获得更优质的服务体验。”中国人寿工作人员介绍，未来移动端APP数据将全面接入长期护理可视化平台系统，实现服务质效实时监管。

“每年我们会预留5%医保偿付资金用于服务机构年终考核，督促服务机构提升服务质效。”采用信息化手段之余，中国人寿张家港支公司每天安排3-4组人员进行现场稽核，同时辅以电话回访、上门随访、满意度调查等手段强化护理机构日常监管。目前，张家港市长护险已累计现场稽核23588人次，电话回访51765人次，处理违规1751件次，基金累计挽回损失105余万元。

“在张家港市医保局和中国人寿张家港支公司指导下，我们机构办公地点由原先的写字楼前移至居民社区，此举既是响应江苏省医保局打造15分钟服务圈指导要求，同时也能够方便群众现场申请、做好政策宣传，实现应保尽保。”璞缘照护集团首席执行官陈翔介绍，张家港市长护险政策全程监管闭环令他印象深刻：从事前服务人员上岗技能培训建立服务标准，到事中实时动态监管辅以现场稽查，到事后纠正偏离行为制定考核标准。“我们集团服务全国众多长护险试点地区，毫不夸张地讲，张家港长护险监管手段在全国范围内也是走在前列”。

建立长期护理保险制度是党中央、国务院积极应对人口老龄化作出的战略举措，是社会保障体系补短板的重大制度安排，也是实现共享改革发展成果的重大民生工程。站在新起点上，中国人寿江苏省分公司将积极贯彻党中央决策部署，充分发挥金融央企高质量发展“主力军”作用，积极参与长期护理保险制度体系建设，不断提升失能人员获得感、幸福感、满足感，持续探索助推形成适应中国国情的长期护理保险制度。

通讯员 周洁